در این مقاله همه چیز درمورد مطالعات مورد شاهدی را خواهیم آموخت. پیش از این اینکه این مقاله را بخوانید بهتر است با انواع مطالعات در حوزه علوم پزشکی و انواع مطالعات اپیدمیولوژیک آشنا شوید. در این مقاله خواهید آموخت:

  1. چگونه مورد و شاهد ها را انتخاب کنید؟
  2. موارد مبتنی بر بروز و شیوع چیست؟
  3. در آخر نقاط قوت و نقاط ضعف مطالعات مورد شاهدی آورده شده است.

 

مطالعات مورد شاهدی (Case Control)

در این نوع از مطالعات افراد به ترتیب برحسب داشتن یا نداشتن یک پیامد معین (همانند یک بیماری یا یک وضعیت خاص) در گروه مورد (Case) و گروه  شاهد (Control) قرار می­گیرند و سپس این دو گروه از نظر سابقه مواجهه مقایسه می­ شوند. یعنی مطالعه از پیامد آغاز می ­شود. پس جهت مطالعات مورد – شاهدی از سمت معلول به علت است. لذا اصطلاحاً گذشته نگر (Retrospective) ندارند). اگر نسبت مواجهه دارها در گروه مورد بیشتر از شاهدها باشد، احتمالاً مواجهه یک عامل خطر برای بیماری خواهد بود. برای مثال جهت انجام مطالعه ­ای با عنوان «بررسی رابطه سرطان کولون با رژیم غذایی»، به روش مورد شاهدی، افراد مبتلا به سرطان در گروه مورد و افراد فاقد سرطان کولون در گروه شاهد قرار می­گیرند. سپس افراد هر دو گروه از نظر عوامل تغذیه ­ای مختلف بررسی می­ شوند تا عوامل تغذیه­ ای احتمالی مرتبط با سرطان کولون مشخص گردد.

بطور کلی مطالعه مورد شاهدی دارای 3 مرحله می ­باشند:

1- انتخاب موردها

2- انتخاب شاهدها

3- جمع آوری و تحلیل داده ­ها در مورد مواجهه ها

انتخاب موردها

جهت انتخاب موردها ابتدا لازم است مورد را تعریف و سپس منبعی را که موردها از آن انتخاب می­ شوند، تعیین کنیم. تعریف مورد (پیامد مورد نظر) باید به نحوی صورت گیرد که ورود افراد غیر بیماری به گروه مورد (سوء طبقه بندی) کمترین احتمال را داشته باشد و ضمناً گروه مورد، همگون باشد. برای مثال اگر در یک مطالعه مورد – شاهدی بخواهیم رابطه بین مصرف دارو در دوران بارداری را با ایجاد ناهنجاری ­های مادر زادی مورد بررسی قرار دهیم و مادران کلیه کودکان دارای ناهنجاری های مادرزادی را بعنوان گروه مورد در نظر بگیریم در این حالت افرادی که در گروه مورد قرار گرفته­ اند همگون نیستند چرا که ناهنجاری­ های مادرزادی شامل گروهی از بیماری­ های مختلف می­ شوند که عوامل بوجود آوردنده آنها متفاوت است. برای اطمینان از همگون بودن موارد بهتر است تعدادی معیار ورود (Inclusion Criteria) تعریف شود تا افراد در صورت دارا بودن این معیار­ها وارد گروه مورد شوند. چنین معیارهایی باید تا آنجا که امکان دارد به طور عینی (Objective) مثلا نتایج آزمایشگاهی و… تعریف شوند و حتی المقدور از تعریف معیارهای ذهنی مانند درد، خستگی و… دوری کرد.

به طور کلی دو ‌منبع عمده جهت انتخاب افراد گروه مورد وجود دارد:

۱- بیمارستان ها (و یا کلینیک­ ها)

مطالعات مورد شاهدی که در آنها موردها از بین بیماران موجود در بیمارستان­ ها و یا کلینیک­ ها انتخاب می­ شوند را اصطلاحا مطالعات مورد شاهدی مبتنی بر بیمارستان می ­گویند. در مطالعات مبتنی بر بیمارستان، بدست آوردن مورد ها آسان­ تر است و بیماران با محقق بیشتر همکاری می­ نمایند همچنین نیاز به هزینه، امکانات و وقت کمتری نسبت به مطالعات مبتنی بر جمعیت دارد. لذا مطالعات مورد شاهدی مبتنی بر بیمارستان متداول ­تر از مطالعات مورد شاهدی مبتنی بر جمعیت می ­باشند.

۲-جمعیت ها

مطالعات مورد شاهدی که در آنها موردها از بین بیماران موجود در یک جمعیت تعریف شده انتخاب می­ شوند را مطالعات مورد شاهدی مبتنی بر جمعیت می­‌گویند. در مطالعات مورد شاهدی مبتنی بر جمعیت قابلیت تعمیم نتایج بدست آمده به کل جمعیت (روایی بیرونی) به مراتب بیشتر از مطالعات مبتنی بر بیمارستان می­ باشد.

موارد مبتنی بر بروز یا شیوع؟

موردها در مطالعه مورد شاهدی به دو روش می­ توان انتخاب نمود:

۱- موارد مبتنی بر شیوع (Prevalent cases) یا موارد موجود در هنگام شروع مطالعه.

۲- موارد بروز (Incident cases) یا موارد جدید که بعد از شروع مطالعه رخ داده اند.

همواره در مطالعه مورد شاهدی استفاده از موارد بروز نسبت به موارد شیوع ارجحیت دارد.

 

انتخاب شاهدها

اعتبار مطالعه مورد شاهدی به گروه شاهد آن بستگی دارد. انتخاب شاهد ها مشکل­ ترین مرحله انجام کار (پاشنه آشیل) مطالعه مورد شاهدی است. در واقع افراد گروه شاهد باید فاقد بیماری مورد مطالعه باشند و تمامی معیارهای تعریف گروه مورد به جز آنهایی که مربوط به پیامد (یا بیماری) است را داشته باشند. البته باید توجه داشت که همیشه شیوه تشخیصی در دو گروه الزاما یکسان نیست. برای مثال اگر می خواهیم عوامل موثر بر سرطان کولون را بررسی کنیم و در گروه مورد برای انتخاب بیماران نمونه برداری بافتی انجام می­ دهیم لازم نیست در گروه شاهد هم این کار را انجام دهیم و صرف نبودن علایم معمولی برای اینکه فرد را سالم تلقی کنیم (البته به شرط نادر بودن بیماری) کافی است. شاهد­ها باید نمونه معرفی از جمعیتی که موارد از آن تولید می­ شوند، باشند. بنابر­این، برای انتخاب صحیح گروه شاهد باید به جمعیت مرجع افراد گروه مورد توجه کرد. یک قاعده کلی می­ گوید اگر مورد­ها از بیمارستان هستند شاهدها را هم از بیمارستان بگیریم.

مطالعات مورد شاهدی

1- شاهدهای بیمارستانی

شاهدهای بیمارستانی از میان بیماران موجود در بیمارستان ها یا کلینیک ها که فاقد بیماری مورد مطالعه باشند انتخاب می­ شوند. اشکال عمده شاهدهای بیمارستانی آن است که این شاهدها خود بیمار می ­باشند و بنابر­این از برخی جهات (مثلا سیگاری بودن، مصرف الکل و مصرف قرص های ضد بارداری و…) از افراد سالم جمعیت عمومی متفاوت هستند. نکته مهمی که در هنگام انتخاب شاهد های بیمارستانی باید به آن توجه شود این است که بیمارانی را به عنوان شاهد انتخاب شوند که بیماری آنها با عوامل خطر بیماری مورد مطالعه مرتبط نباشد. بهتر است شاهد های بیمارستانی همه دارای یک نوع بیماری واحد نباشند بلکه از بیماری های مختلف که بیماری آنها با عوامل خطر بیماری مورد مطالعه مرتبط نباشد، انتخاب شوند تا اگر احتمالا بیماری گروهی از افراد شاهد با عوامل خطر بیماری مورد مطالعه رابطه داشته باشند، در نتایج مطالعه اختلال چندانی بوجود نیاید.

2- شاهدهای جمعیتی

منبع دیگر جهت انتخاب افراد گروه شاهد برای یک مطالعه مورد شاهدی، جامعه یا منطقه جعرافیایی است که موردها از آن انتخاب شده اند. شاهد­های جمعیتی (Population Controls) معمولا نسبت به شاهدهای بیمارستانی، زمان و هزینه بیشتری نیاز دارند و نیز تمایل کمتری برای مشارکت در مطالعه دارند.

 

3- شاهدهای خاص

در بعضی از شرایط از گروه های خاصی مانند خویشاوندان، همسایگان و دوستان افراد گروه مورد به عنوان شاهد استفاده می شود که به این شاهدها شاهدهای خاص می گویند.

 

جمع­ آوری داده ­ها در مورد مواجهه­ ها

جمع ­آوری داده­ های مواجهه­ ها در گروه شاهد باید با روش یکسان و دقت (Precision) و صحت (Accuracy) مشابه با جمع ­آوری داده ­ها در گروه مورد صورت بگیرد. برای مثال اگر جمع ­آوری داده­ ها در گروه مورد از طریق مصاحبه صورت می­ گیرد در گروه شاهد نیز جمع ­آوری داده ­ها باید به همین روش صورت بگیرد.

 

نسبت شاهد به مورد

بهتر است تعداد مورد و شاهد برابر باشد. اما گاهی به دلیل اینکه اگر تمام موردهای موجود را انتخاب کنیم، حجم نمونه محاسبه شده تامین نمی­ شود، در این حالت کمبود مواردها را با افزایش تعداد شاهدها جبران می­ کنیم. نسبت شاهد به مورد می تواند ۲، ۳ و یا ۴ باشد. انتخاب بیش از ۴ شاهد برای هر مورد در دارای فوائد خاصی نبوده و توصیه نمی­ شود.

نقاط قوت مطالعات مورد شاهدی

با این نوع مطالعات می­توان بیماری­ های نادر و دارای دوره کمون طولانی و همچنین مواجهه­ های چندگانه (و برهم کنش ­های آنها) را همزمان بررسی نمود. برای مثال اگر مطالعه مورد شاهدی برای بررسی ارتباط بین سیگار و بیماری قلبی طراحی شده باشد، در موقع جمع ­آوری اطلاعات مربوط به مواجهه می ­توان علاوه بر سیگار درباره متغیرهای دیگری مثل ورزش ­کردن، رژیم ­غذایی و… هم سوال کرد. البته این به این معنی نیست که این نوع مطالعات برای بیماری­ های شایع و یا دوره کمون کوتاه کاربرد ندارد. این مطالعات در مقایسه با سایر مطالعات تحلیلی کم هزینه ­تر می ­باشند و در مدت زمان کوتاه ­تری قابل ­اجرا هستند.

نقاط ضعف مطالعه مورد شاهدی

۱- نمی­توان مستقیما بروز را تخمین زد، مگر اینکه مطالعات مورد شاهدی مبتنی بر جمعیت باشد.

۲- اثبات تقدم زمانی مواجهه نسبت به پیامد و در نتیجه تعیین رابطه علیتی مشکل می ­باشد.

۳- نسبت به سایر مطالعات تحلیلی بیشتر مستعد بروز تورش (خصوصا تورش اطلاعات) می ­باشند.

 

در نگارش این مطلب از کتاب زیر استفاده شد:

کتاب پژوهشی