یک مطالعه کوهورت نوع خاصی از مطالعات طولی است که در پزشکی، علوم اجتماعی، علوم آماری و اکولوژی کاربرد دارد. در این مقاله تمام آنچه در بررسی کوهورت لازم داریم و انواع آن را خواهیم آموخت.

مطالعات هم­گروهی یا کوهورت (Cohort)

مطالعات کوهورت که به آنها مطالعات پیگیری (Follow up Studies) نیز می ­گویند، گروهی از مطالعات تحلیلی مشاهده­ ای و همچنین از دسته مطالعات طولی (Longitudinal Studies) هستند. واژه کوهورت (همگروه) را اپیدمیولوژیست­ ها برای گروهی از افراد که از نظر یک خصوصیت مشترک می­ باشند و به دلیل آن خصوصیت در طول دوره زمانی تحت­ نظر محقق قرار می­ گیرند به کار می­ بردند. در یک مطالعه همگروهی، گروهی از افراد مواجهه یافته به همراه گروهی از افراد مواجهه نیافته، در طول یک دوره زمانی پیگیری می­ شوند و در پایان دوره بروز بیماری (پیامد) در دو گروه با یکدیگر مقایسه می ­گردد. همانطور که برای بررسی پیامدهای کمیاب مطالعه مورد-شاهدی مناسب است، برای بررسی مواجهه­ های کم­یاب، مطالعه همگروهی مناسب ­تر است. طرح کلی مطالعه همگروهی به شکل زیر است:

Cohort Study

مراحل انجام مطالعات کوهورت

۱- انتخاب همگروه

۲- تعیین گروه افراد مواجهه­ یافته و نیافته

۳- پیگیری افراد دو‌گروه

۴- تعیین و مقایسه پیامد در افراد گروه ­های مواجهه ­یافته و مواجهه ­نیافته

 

انتخاب افراد گروه مواجهه­ یافته

ابتدا لازم است مواجهه به طور واضح تعریف شود. در این توجه به دو ویژگی شدت و مدت مواجهه اهمیت دارد. بهتر است تعریف مواجهه به صورت داشتن یا نداشتن نباشد، بلکه آن را بصورت کمی تعریف کرد. مثلا، سیگار کشیدن می تواند برحسب واحد «پاکت-سال» بیان گردد. بعد از تعریف مواجهه باید افراد گروه مواجهه­ یافته انتخاب شوند. نحوه انتخاب افراد گروه مواجهه ­یافته، به شیوع مواجهه در جامعه بستگی دارد. اگر مواجهه فراوان (شایع) باشد، (مثل مصرف گوشت قرمز و غیره) می­توان از جمعیت عمومی استفاده نمود. در حالیکه در مورد مواجهه ­های نادر باید افراد گروه مواجهه­ یافته از گروه های خاص در معرض آن مواجهه انتخاب شوند. برای مثال اگر بخواهیم رابطه بین تماس با گاز خردل موجود در بمب شیمیایی و بیماری های ریوی را مطالعه نماییم، نمی ­توانیم نمونه لازم برای گروه مواجهه ­یافته در دوران جنگ ایران و عراق استفاده کنیم. به طور کلی افرادی که برای گروه مواجهه ­یافته انتخاب می شوند باید فاقد پیامد مورد نظر باشند و نمونه­ هایی که در ابتدای مطالعه دارای پیامد مورد نظر هستند از مطالعه کنار گذاشته می­شوند، البته اگر پیامد مورد نظر در جمعیت مورد مطالعه نادر باشد معاینه نمونه ­های انتخاب شده از نظر وجود پیامد مورد بررسی در ابتدای مطالعه ضروری نمی ­باشد.

cohort study

معمولا در شروع مطالعه یک دوره زمانی مشخص می­ گردد که اگر در این دوره زمانی در افراد مورد مطالعه پیامد مورد نظر ایجاد شود، فرض می­شود که این افراد از زمان شروع مطالعه بیمار بوده ­اند و از مطالعه کنار گذاشته می­ شوند. نکته مهم دیگر این است که در افراد منتخب باید استعداد ایجاد پیامد به شکل بالقوه وجود داشته باشد. برای مثال اگر بخواهیم رابطه بین مصرف کربوهیدرات ها و سرطان رحم را با استفاده از یک مطالعه کوهورت مورد بررسی قرار دهیم در میان نمونه­ های انتخاب شده جهت مطالعه نباید خانم هایی وجود داشته باشند که قبلا عمل هیسترکتومی (برداشتن رحم) انجام داده اند.

ovarian cancer

انتخاب افراد گروه مواجهه ­نیافته

انتخاب افراد گروه مواجهه ­نیافته (گروه مقایسه) در یک‌ مطالعه کوهورت به اندازه انتخاب گروه شاهد در مطالعه مورد شاهدی، مشکل و مهم است. لازم است گروه مقایسه از جهات مختلف (همانند سن، جنس و غیره) شبیه به گروه مواجهه­ یافته باشد و تنها افراد گروه مقایسه فاقد مواجهه باشند. همانند گروه مواجهه، افرادی که برای گروه مقایسه انتخاب می­ شوند باید فاقد پیامد مورد مطالعه باشند و همچنین در این افراد نیز باید امکان ایجاد پیامد وجود داشته باشد. اگر مواجهه شایع باشد و افراد گروه مواجهه­ یافته را از جمعیت عمومی انتخاب کنیم، افراد گروه مقایسه نیز می توانند از میان افراد همان جمعیت عمومی انتخاب شوند.

گاهی هم می توان بروز پیامد در گروه مواجهه یافته را با بروز همان پیامد در جمعیت عمومی مقایسه کرد. البته به شرط آنکه چنین اطلاعاتی در جمعیت عمومی قابل دسترسی باشد. برای مثال اگر بخواهیم رابطه بین مواجهه با گاز شیمیایی خردل و میزان مرگ و‌میر در جمعیت عمومی در همان محدوده سنی مقایسه نماییم. در این حالت جمعیت عمومی نقش گروه مقایسه خارجی را ایفا می­ نماید.

توجه به این نکته ضروری است که در مطالعات شغلی اگر گروه مواجهه ­یافته از میان کارگران انتخاب شده باشد در این حالت انتخاب جمعیت عمومی به عنوان گروه مقایسه خارجی می تواند سبب نوعی سوگرایی انتخاب به نام اثر کارگر سالم شود. برای مثال اگر بخواهیم میزان مرگ و میر در کارگران کارخانه سیمان را با جمعیت عمومی به عنوان گروه مقایسه خارجی مقایسه نماییم. در این حالت چون معمولاً کارگران از جمعیت عمومی سالم­ تر هستند لذا میزان مرگ و‌میر در میان کارگران کارخانه سیمان کمتر از میزان مرگ و میر در جمعیت عمومی می­ شود و ممکن است تصور شود که کار کردن در کارخانه سیمان سبب کاهش میزان مرگ و میر می­ گردد، در حالی که این مطلب صحیح نیست و این امر ناشی از سوگرایی اثر کارگر سالم است.

پروپوزال

در صورت امکان بهتر است بیش از یک گروه مقایسه در مطالعه کوهورت در نظر گرفته شود تا اعتبار نتایج‌ حاصل از مطالعه به دلیل نامناسب بودن گروه مقایسه زیر سوال نرود.

 

تغییر وضعیت مواجهه در افراد مورد مطالعه

تغییر وضعیت مواجهه در بعضی از افراد مورد مطالعه یکی از مشکلاتی است که در طول دوره پیگیری رخ می­ دهد. در این مورد نباید افرادی را که تغییر در وضعیت مواجهه آنها رخ داده است از مطالعه حذف کنیم، بلکه به جای بروز تجمعی، میزان بروز تراکمی (که برحسب شخص-زمان است) را محاسبه می­کنیم و هر فرد را برحسب وضعیت مواجهه ­ای که‌ در مدت زمان معین داشته به صورت شخص-زمان در محاسبه بروز در نظر می­گیریم. تغییر در وضعیت مواجهه ممکن است ناشی از اثر خود پژوهش باشد یعنی هنگامی که افراد شرکت­ کننده در پژوهش خود را تحت نظارت مجریان تحقیق می­ بینند ممکن است بعضی از رفتارهای خود همانند سیگار کشیدن را تغییر دهند. به این پدیده اصطلاحاً «اثر هاتورن (Hawthorne Effect)» می­گویند.

تعیین وقوع پیامد

لازم است تعیین پیامد در هر دو گروه مواجهه دار و ‌بدون مواجهه، با شیوه تشخیصی یکسان و در فواصل زمانی یکسان و توسط افرادی انجام شود که از وضعیت مواجهه افراد بی اطلاع باشند (و یا به اهداف مطالعه واقف نیستند) در غیر این صورت، امکان تورش اطلاعات وجود دارد. در صورتیکه در تعیین پیامد افراد تحت مطالعه از افراد متعددی به عنوان تیم تشخیص استفاده می ­شود لازم است میزان توافق آنها بررسی شود. نباید بین افراد تعیین کننده پیامد تفاوت معنی­ داری وجود داشته باشد. همچنین لازم است پیامد مورد نظر با دقت و بطور واضح با معیارهای مشخص (وتا حد امکان عینی) تعریف گردد.

bias

 

نقاط قوت مطالعات کوهورت

۱- امکان بررسی مواجهه­ های نادر

۲- امکان بررسی پیامدهای متعدد ناشی از یک مواجهه خاص. برای مثال می­ توانیم بیماری­ های ناشی از مصرف قرص ضد بارداری را بررسی کنیم.

۳- امکان بررسی تقدم زمانی بین مواجهه و‌ پیامد

۴-امکان محاسبه بروز پیامدها در گروه مواجهه ­یافته و‌مواجهه ­نیافته.

 

نقاط ضعف مطالعات کوهورت

۱- برای پیامدهای نادر و همچنین بیماری هایی که دوره کمون طولانی دارند مناسب نمی­ باشند.

۲- نیاز به حجم نمونه بزرگ (و در نتیجه نیاز به هزینه زیاد) و زمان طولانی دارد.

۳- امکان تغییر وضعیت مواجهه افراد

cohort study

مطالعه همگروهی گذشته ­نگر

آنچه تا بحال بحث شد درباره مطالعات کوهورت آینده نگر (Prospective Cohort Study) یا جاری (Concurrent Cohort Study) بود. مطالعه کوهورت را به شکل گذشته­ نگر هم می­توان انجام داد. در این صورت مطالعه کوهورت را کوهورت تاریخی (Historical Cohort) یا کوهورت گذشته­ نگر (Retrospective Cohort) می­گویند، مطالعاتی هستند که در آنها نه تنها قبل از آغاز مطالعه، مدت زمان قابل ملاحظه­ ای از مواجهه افراد با عامل مورد مطالعه گذشته است بلکه در زمان شروع مطالعه پیامدهای مورد نظر نیز در افراد مورد بررسی رخ داده است و دیگر نیازی نیست، افراد تحت مطالعه به مدت معینی مورد پیگیری قرار گیرند تا در آنها پیامدهای ناشی از مواجهه مورد مطالعه ظاهر شود. در مطالعات کوهورت گذشته­نگر همانند مطالعات کوهورت آینده نگر، جهت مطالعه از مواجهه به سمت پیامد است اما در این مطالعات باید اطلاعات مربوط به مواجهه و پیامد افراد را با استفاده از سوابق موجود که مربوط به زمان گذشته است استخراج کنیم تا بتوانیم رابطه بین مواجهه مورد مطالعه و پیامدهای ناشی از آن را مشخص نماییم. برای روشن شدن موضوع به مثال زیر توجه کنید:

تصور نمایید در یک مطالعه کوهورت بخواهیم «رابطه بین کم کاری تیرویید در مادر در دوران پیش از بارداری را با وزن هنگام تولد کودک» تعیین نماییم. در این حالت اگر بخواهیم این مطالعه را بصورت کوهورت آینده نگر انجام دهیم بایستی یک گروه از مادران باردار مراجعه کننده به یک مرکز بهداشتی-درمانی را که تیرویید آنها کم کار است را به عنوان گروه مواجهه و یک گروه از مادران باردار مراجعه کننده به همان مرکز بهداشتی-درمانی را که تیرویید آنها طبیعی است را به عنوان گروه مواجهه نیافته انتخاب نماییم. سپس هر دو گروه را در دوران بارداری مورد پیگیری قرار دهیم و بروز تولد نوزادان کم وزن را در دو گروه تعیین و مقایسه نماییم تا مشخص گردد آیا کم کاری تیرویید مادر در دوران قبل از بارداری بر روی وزن هنگام تولد نوزادان اثر دارد یا خیر؟

pregnancy and research

اما اگر بخواهیم این مطالعه را به صورت کوهورت گذشته­ نگر انجام دهیم بایستی از روی پرونده­ های موجود در یک مرکز بهداشتی-درمانی فهرست کلیه مادرانی را که پیش از بارداری تیرویید آنها کم­ کار بوده است را بدست آوریم و سپس از روی پرونده های موجود و یا مراجعه به این مادران، وزن هنگام تولد نوزادان آنها را مشخص نماییم. از سوی دیگر از روی پرونده ­های موجود باید فهرست یک گروه از مادران مراجعه ­کننده به همان مرکز بهداشتی-درمانی را که تیرویید آنها طبیعی بوده است را بدست آوریم و در مورد آنها نیز از روی پرونده ­های موجود و یا مراجعه به آنها، وزن هنگام تولد نوزادانشان را مشخص نماییم. آنگاه فراوانی نوزادان کم وزن را بین دو گروه مقایسه نماییم.

یادمان باشد که ….

در مطالعات کوهورت گذشته ­نگر در زمان شروع تحقیق پیامد مورد مطالعه رخ داده است و در نتیجه برخلاف مطالعات کوهورت آینده ­نگر در مدت زمان کوتاه و با هزینه کمی به انجام می­ رسند. به همین دلیل مطالعات کوهورت گذشته ­نگر برای مطالعه پیرامون بیماری­ هایی با دوره کمون طولانی کارآمدتر می­ باشند. از طرفی در مطالعات کوهورت گذشته ­نگر نسبت به مطالعات کوهورت آینده ­نگر احتمال اینکه اطلاعات بدست ­آمده کامل نباشند و از اعتبار و اطمینان کافی برخوردار نباشند بیشتر است. به همین دلیل انجام مطالعات کوهورت گذشته ­نگر هنگامی مطلوب می باشد که ثبت اطلاعات در پرونده های مورد استفاده کامل باشد.

همچنین مطالعات کوهورت گذشته ­نگر در مورد مواجهه­ هایی که قطع شده ­اند و دیگر رخ نمی ­دهند مفید می ­باشند. در این موارد نمی­توان از مطالعات کوهورت آینده ­نگر استفاده کرد. برای مثال اگر بخواهیم پیرامون بمباران شیمیایی با سرطان های مختلف تحقیق نماییم در این حالت انجام یک مطالعه کوهورت آینده ­نگر میسر نمی ­باشد چرا که امکان مواجهه با بمباران شیمیایی وجود ندارد در حالیکه با استفاده از یک مطالعه کوهورت گذشته ­نگر براحتی می توانیم رابطه بین بمباران شیمیایی با سرطان های مختلف را تحقیق نماییم. در عوض مطالعات کوهورت آینده ­نگر در مورد عواملی که مواجهه با آنها جدیداً رخ می­ دهد مفید می­ باشند در حالیکه در این موارد انجام مطالعات کوهورت گذشته­ نگر میسر نمی­ باشد. برای مثال اگر بخواهیم رابطه بین مصرف مواد­غذایی حاوی یک ماده افزودنی جدید که اخیراً وارد صنایع غذایی شده است را با سرطان مورد بررسی قرار دهیم در این حالت انجام یک مطالعه کوهورت گذشته ­نگر میسر نمی باشد چرا که قبلاً این ماده افزودنی در صنایع غذایی مورد استفاده قرار نمی­ گرفته است.

 

در نگارش این مقاله از کتاب زیر استفاده شد:

کتاب پژوهشی