سرطان گردن رحم (سرویکس) دومین بدخیمی شایع زنان و شایع‌ترین سرطان ژنیکولوژیک در سراسر جهان است. میزان بروز کلی کارسینوم مهاجم گردن رحم، صرف‌نظر از سن، سالانه 17/3 به ازاي هر 100000 زن و 27 به ازاي هر 100000 در زنان پیش مسن ­تر از 20 سال است. سرطان سرویکس یکی از موضوعات اصلی سلامت عمومی در کشورهای درحال‌ توسعه است و علت اصلی مرگ‌ومیر مربوط به سرطان در زنان است. بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2012 تقریباً 270000 زن به دلیل سرطان سرویکس جان خود را از دست دادند که بیش از 85 درصد آنها در کشورهای با درآمد کم و متوسط رخ داده است. در حال حاضر این سرطان سالانه موجب 4/2 میلیون مرگ در سنین 25 تا 65 سال در کشورهای درحال‌توسعه می­شود، درحالی‌که این میزان بسیار بیشتر از میزان مرگ­و میر در کشورهای توسعه‌ یافته است که رقمی در حدود 30 هزار نفر در سال دارد.

مجموعه علمی و پژوهشی مدیتورها این مقاله را به بررسی عوامل موثر در شیوع، بروز و پیشگیری سرطان سرویکس اختصاص داده است.

آناتومی

سرویکس در لاتین به معنی گردن است و قطعه­ای از رحم می­باشد که سیلندری شکل و باریک است. از طریق دیواره قدامی واژینال وارد واژن می­شود و در بیشتر موارد در زاویه راست آن قرار می­ گیرد. در اکثر زنان سرویکس 2 تا 4 سانتی‌متر طول دارد که به قسمت زیرین کورپوس رحم متصل است. محل اتصال سرویکس به جسم رحم تحت عنوان ایستموس شناخته می­شود که این منطقه به‌وسیله تنگ‌شدگی خفیفی در مجرا مشخص می ­شود.

در قسمت قدامی به‌وسیله بافت چربی از مثانه جدا می­شود. کناره­ های جانبی آن به لیگامان پهن و پارامتریا متصل است و از طریق همین کناره ­ها توسط شریان رحمی خون‌رسانی می­ گردد. میزنای­ ها به علت قرار گرفتن در ناحیه­ ی تحتانی-میانی لگن بسیار نزدیک سرویکس قرار دارند و تقریباً در فاصله 1 تا 5/1 سانتیمتری قسمت جانبی سرویکس قرار می‌گیرد، درست درجایی که از زیر شریان رحمی عبور می­کنند.

قسمت تحتانی و داخل واژن سرویکس سگمانی آزاد است که از قسمت میانی و هلال مانند واژن بیرون زده و توسط غشاء مخاطی پوشیده شده است. سرویکس توسط دهانه خارجی به فضای داخل واژن باز می­شود. کانال سرویکال از دهانه آناتومیک خارجی شروع‌شده و تا دهانه آناتومیک داخلی که به فضای داخل رحم اتصال پیدا می‌کند، گسترش می ­یابد. در دهانه داخلی، تغییر شکل هیستولوژیک غدد داخل سرویکس به غدد داخل رحمی وجود دارد. قسمتی از سرویکس که داخل واژن قرار دارد سرویکس خارجی یا اکتوسرویکس نامیده می­ شود و توسط اپیتلیوم سنگفرشی مطبق پوشیده شده است که مشخصه ­ی مخاط واژن می ­باشد. در غشاء اندوسرویکس چین­ های شاخه‌شاخه‌ای یا کریپت ­های نخلی قرارگرفته‌اند که توسط اپیتلیوم استوانه­ ای پوشیده شده ­اند. استرومای سرویکس از بافت همبند همراه با رشته ­های مطبق عضلانی و بافت الاستیک تشکیل‌شده است. بافت الاستیک به‌طور اولیه در اطراف دیواره‌های عروق خونی بزرگ‌تر یافت می­ شود.

فیزیولوژی

عملکرد فیزیولوژیک سرویکس ترشح موکوس می‌باشد. موکوس مترشحه از غدد اندوسرویکس در حالت طبیعی 30 تا 60 میلی‌لیتر است که در هنگام تخمک‌گذاری به 700 میلی‌لیتر در روز افزایش می‌یابد. موکوس سرویکس توسط سلول­های ترشحی موجود در غدد اندوسرویکس ترشح می­ شود. کانال سرویکال تقریباً دارای یک‌صد کریپت (مجرای غددی) است که اغلب به غده ­ها منتهی می­ شوند. سلول­های ترشحی موجود در این کریپت ­ها موکوس را به داخل مجرای کانال سرویکال ترشح می­ کنند. در شرایط طبیعی سرویکس به دنبال تغییرات هورمونی در فازهای مختلف سیکل قاعدگی دچار تغییرات آناتومیک نیز می­شود و دقیقاً قبل از تخمک‌گذاری به پهن­ترین اندازه خود می­رسد. در این زمان، موکوس از دهانه خارجی به بیرون تراوش می­کند و سپس دهانه خارجی به کوچک‌ترین قطر خود بر­می­ گردد و موکوس آن، از مقدار فراوان و شفاف به مقادیر کم و قوام غلیظ و چسبنده تبدیل می ­شود.

آسیب‌شناسی سرطان

ازنظر سلولی و مولکولی، سرطان به بیماری‌هایی گفته می‌شود که به علت عیوب مشابه مولکولی در فعالیت سلولی ایجادشده و موجب تغییرات مشابه در ژن‌های سلولی می‌شوند؛ درواقع سرطان ناشی از تظاهر و بیان غیرطبیعی ژن است. نئوپلازی به معنای رشد جدید است و نئوپلاسم یک توده غیرطبیعی از بافت می‌باشد که رشد آن فراتر از مقدار طبیعی خود بوده و با رشد بافت­های طبیعی ناهماهنگ است و پس از توقف محرکی که این تغییر را برانگیخته به همان طریق افراطی ادامه می­ یابد. اساس خاستگاه همه نئوپلاسم­ها تغییرات ارثی (ژنتیکی) است.

اپیدمیولوژی سرطان سرویکس

سرطان دهانه رحم به‌عنوان يكی از عوامل اصلی مرگ‌ومیر زنان در جهان بوده و گستردگی اين نوع سرطان تا آن حد است كه ساليانه حدود پانصد هزار مورد جديد از آن گزارش داده مي­شود. سرطان دهانه رحم دومین سرطان شایع در زنان و به‌طورکلی هفتمین سرطان شایع در سراسر جهان است که حدود 529000 مورد جدید در سال 2008 می­ باشد. تخمین زده‌شده است که بیش از 87 درصد از این سرطان در جمعیت کشورهای درحال‌توسعه مشاهده می­شود، جایی که 13 درصد از تمام سرطان‌ها را به خود اختصاص داده است.

بر اساس پیش‌بینی سازمان بهداشت جهانی، تعداد موارد سرطان در کشورهای درحال‌توسعه در سال 2020 دو برابر خواهد شد. در اﯾﺮان ﻧﯿﺰ سرطان سرویکس یکی از سرطان­های شایع در زنان است و ﭘﺲ از بیماری‌های ﻗﻠبی و ﺣﻮادث، سوﻣﯿﻦ ﻋﻠﺖ مرگ‌ومیر است.

بر اساس گزارشی که سازمان بهداشت جهانی در سال 2010 ارائه کرده است حدود 20 تا 25 درصد از جمعیت زنان بالای 15 سال در کشور در معرض خطر ابتلا به این سرطان هستند. شیوع سرطان دهانه رحم در ایران نسبت به برخی کشورهای جهان کمتر گزارش‌شده است. به‌طوری‌که بر اساس گزارش مرکز ملی ثبت سرطان وزارت بهداشت ایران، در سال 2009 میزان شیوع آن 2/17 مورد در هر صد هزار نفر بوده و رتبه 11 در بین کل سرطان­های زنان ایرانی را تشکیل می­دهد که نسبت به گزارش سال 2008 که این سرطان رتبه 13 را داشت کمی افزایش نشان می­دهد. در سال 2009 در حدود 558 مورد جدید سرطان دهانه رحم در وزارت بهداشت به ثبت رسید و 286 زن نیز در همین سال به دلیل سرطان پیشرفته رحم فوت شدند. به‌جز استان­های خراسان شمالی، گلستان، مازندران و کهکیلویه و بویراحمد که سرطان دهانه رحم رتبه 8-7 را دارد، در سایر استان­ها این سرطان جزء 10 سرطان اول زنان نیست.

بر اساس برنامه ثبت سرطان کشوری که از سال 1385 به‌صورت ثبت پاتولوژیک در کشور اجرا می­ شود، اگرچه میزان سرطان دهانه رحم در اغلب نقاط کشور کمتر از 2/6 مورد در هر صد هزار است ولی میزان مرگ‌ومیر آن در مبتلایان به این سرطان در حدود 40 درصد و مرگ‌ومیر استاندارد شده سنی 1/04 مورد در هر صد هزار می‌باشد.

اهداف و فرضیات پزوپوزال

عوامل خطر

عوامل خطر متعددی برای سرطان سرویکس شناخته‌شده است که موارد زیر از جمله موارد مهمی هستند که در مطالعات گذشته آمده اند:

  1. سن پایین هنگام اولین رابطه جنسی (کمتر از 16 سال)
  2. داشتن شرکای جنسی متعدد
  3. سابقه عفونت‌های منتقله جنسی ازجمله هرپس تناسلی و کلامیدیاتراکوماتیس
  4. سرکوب سیستم ایمنی
  5. مصرف سیگار
  6. نژاد
  7. عوامل ژنتیکی
  8. تعداد زایمان بالا و بچه‌دار شدن در سن پایین (کمتر از 20 سال)
  9. مصرف قرص‌های ضدبارداری (به مدت بیشتر از 5 سال)
  10. عفونت با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)
  11. وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین

علائم و تظاهرات باليني

سرطان سرویکس در مراحل اولیه اغلب بدون علامت است. شايع­ترين علامت كانسر سرويكس خونريزي يا ترشح غیرطبیعی از واژن است. خونريزي غيرطبيعي ممكن است به­صورت لكه بيني بعد از مقاربت، خونريزي بين قاعدگي‌‌ها و منوراژي يا لكه بيني پس از يائسگي باشد. خونريزي مزمن ممكن است با علائم آنمي از قبيل خستگی‌پذیری همراه باشد. كارسينوم پيشرفته يا نكروتيك مي‌تواند با ترشح واژينال خونابه‌اي يا زردرنگ و اغلب بدبو، کاهش وزن یا اوروپاتی انسدادی همراه باشد.

درد لگني ممكن است در اثر پيشرفت موضعي يا نكروز تومور روي دهد. گسترش تومور به جدار لگن مي‌تواند منجر به درد سياتيك يا درد پشت ناشي از انسداد مجاري ادراري و هيدرونفروز گردد. متاستاز تومور به غدد لنفاوي ايلياك و پارا آئورتيك با گسترش به ريشه‌هاي عصبي لومبوساكرال با درد پشت در اين ناحيه تظاهر مي‌كند. علائم ادراري يا مقعدی (وجود خون در ادرار یا مدفوع) به دليل تهاجم به مثانه يا ركتوم در كارسينوم پيشرفته ­ی سرويكس ديده مي‌شود.

 

پارافریزکردن

غربالگری سرطان سرویکس

ﺗﺎ­ﮐﻨﻮن روش‌های ﻣﺘﻌﺪدي ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ زود­رس ﺳﺮﻃﺎن دﻫﺎﻧﻪ رﺣﻢ و ﭘﯿﺸﮕﯿﺮي ﺛﺎﻧﻮﯾﻪ آن ارائه‌شده اﺳﺖ ﮐﻪ ﭘﺎپ­ اﺳﻤﯿﺮ ﻣﺆﺛﺮﺗﺮﯾﻦ روش ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي ﺳﺮﻃﺎن دﻫﺎﻧﻪ رﺣﻢ اﺳﺖ و ﺗﺎﮐﻨﻮن آزﻣﺎﯾﺸﯽ مناسب‌تر از آن، ﺟﻬـﺖ ﭘﯿﺸﮕﯿـﺮي از ﺳﺮﻃﺎن دﻫﺎﻧﻪ رﺣﻢ ﻣﺸﺎﻫﺪه ﻧﺸﺪه اﺳﺖ.

ﭘﺎپ اﺳﻤﯿﺮ ﯾﮏ روش ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي ﺳﺎده، ارزان، ﺑﺪون درد و ﻧﺴﺒﺘﺎً قابل‌اعتماد ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﻋﻔﻮﻧﺖ و ﺳﺮﻃﺎن دهانه رحم و جستجوی تغییرات پیش سرطانی در بیماران می­ باشد که در کاهش میزان بروز سرطان دهانه رحم تا 97 درصد و در ﮐﺎﻫﺶ مرگ‌ومیر ﺗﺎ 70 درصد ﻣﻮﻓﻖ ﺑﻮده است.

يك پاپ اسمير منفي خطر كانسر سرويكس را تا 45% و 9 پاپ اسمير منفي در طول زندگي خطر را تا 99% كاهش مي‌دهد. عدم غربالگري منظم با استفاده از پاپ اسمير خطر پيدايش سرطان سرويكس را 2 تا 6 برابر افزايش مي‌دهد.

اﻧﺠﻤﻦ ﺳﺮﻃﺎن آﻣﺮﯾﮑﺎ، اﻧﺠﺎم ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي ﺳﺎﻻﻧﻪ به‌وسیله ﺗﺴﺖ ﭘﺎپ اﺳﻤﯿﺮ را ﺑﺮاي زﻧﺎن ﺗﻮﺻﯿﻪ می‌کند و ﮐﺎﻟﺞ ﻣﺘﺨﺼﺼﯿﻦ زﻧﺎن و زاﯾﻤﺎن آﻣﺮﯾﮑﺎ، اﻧﺠﺎم ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي ﺳﺎﻻﻧﻪ را ﺑﻪ زﻧﺎن زﯾﺮ 30 ﺳﺎل ﺗﻮﺻﯿﻪ می‌کند و ﺑﻪ زﻧﺎن ﺑﺎﻻي 30 ﺳﺎل ﻓﺎﻗﺪ ﻋﻼﻣﺖ ﺧﻄﺮ ﺗﻮﺻﯿﻪ می‌کند ﮐﻪ ﻓﻮاﺻﻞ ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي را ﺑﻪ 2 تا 3 ﺳﺎل اﻓﺰاﯾﺶ دﻫﻨﺪ وﻟﯽ بااین‌وجود آﻣﺎرﻫﺎ ﻧﺸﺎن می‌دهند ﮐﻪ ﻣﺘﺄﺳﻔﺎﻧﻪ 20 درﺻﺪ از زﻧﺎن ایالات‌متحده ﺗﺤﺖ ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي ﻣﺮﺗﺐ ﻗﺮار نمی‌گیرند و در ﻃﯽ سه ﺳﺎل ﮔﺬﺷﺘﻪ ﺧﻮد، ﭘﺎپ اﺳﻤﯿﺮ اﻧﺠﺎم ﻧﺪاده­ اند.

ﻃﺒﻖ دﺳﺘﻮراﻟﻌﻤﻞ مراقبت‌های مدیریت‌شده در ﺑﺨﺶ راﻫﻨﻤﺎي اﻧﺠﺎم ﭘﺎ­پ­اسمیر، در اﯾﺮان ﮐﻠﯿﻪ زﻧﺎن 20 تا 50 ﺳﺎﻟﻪ باسابقه‌ی ﺣﺪاﻗﻞ یک‌بار ازدواج، ﮔﺮوه ﻫﺪف اﻧﺠﺎم ﭘﺎپ اﺳﻤﯿﺮ می‌باشد، اﻟﺒﺘﻪ در خانم‌های ﺳﻨﯿﻦ 18 ﺳﺎل ﯾﺎ پایین‌تر در ﺻﻮرت ازدواج ﮐﺮدن ﺣﺪاﮐﺜﺮ ﺗﺎ 3 ﺳﺎل ﭘﺲ از ازدواج ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي ﺳﺮﻃﺎن ﺳﺮوﯾﮑﺲ ﺷﺮوع می‌شود.

پاپ اسمیر

علیرغم اﯾﻨﮑﻪ آزﻣﺎﯾﺶ ﭘاپ­ اﺳﻤﯿﺮ روﺷﯽ ﺳﺎده، ارزان، ﺑﺪون درد و ﻧﺴﺒﺘﺎً قابل‌اعتماد ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﺳﺮﻃﺎن دﻫﺎﻧﻪ رﺣﻢ و ﺟﺴﺘﺠﻮي ﺗﻐﯿﯿﺮات ﭘﯿﺶ ﺑﺪﺧﯿﻤﯽ در ﺑﯿﻤﺎران است و با این­که ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺠﺎﻣﻊ به‌عنوان ﯾﮏ روش ﻣﻌﻤﻮل و بر اساس ﻧﻈﻢ ﺧﺎصی توصیه‌شده اﺳﺖ اﻣﺎ اﮐﺜﺮ زﻧﺎن آن را اﻧﺠﺎم نمی‌دهند و ﻫﻨﻮز ﺗﻌﺪاد زﯾﺎدي از زﻧﺎن از آﮔﺎﻫﯽ ﮐﺎﻓﯽ در مورد اﯾﻦ روش ﺗﺸﺨﯿﺼﯽِ باارزش ﺑﺮﺧﻮردار نیستند.

بررسی نتایج حاصل از مطالعات گذشته نشان می­دهد که در سال­های اخیر میزان شیوع نتایج پاپ اسمیرهای غیرطبیعی در ایران تا حدی رو به افزایش بوده و یک رشد 2 الی 4 برابری نسبت به گزارشات قبل از آن داشته است.

برای آشنایی بیشتر با مطالب علمی و پژوهشی روز دنیا در حیطه علوم پزشکی با مجموعه علمی و پژوهشی مدیتورها در اینستاگرام همراه باشید.

instagram.com/meditorha